השלכות בין-אישיות של הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת והפרעת אישיות גבולית: סקירה שיטתית ומטא-אנליזה
סקירה שיטתית ומטא-אנליזה רחבת היקף זו (92 מחקרים; כ־27,500 משתתפים) בחנה באופן כמותי את הקשר בין הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (CPTSD) והפרעת אישיות גבולית (BPD) לבין קשיים בין-אישיים, מתוך מטרה להבהיר האם מדובר בפרופילים דומים או מובחנים.
הבסיס להשוואה מתחיל בכך ששתי ההפרעות חולקות מאפיינים בולטים: שתיהן קשורות באופן חזק לחשיפה לטראומה (במיוחד טראומה בין-אישית מוקדמת או כרונית), ושתיהן מאופיינות בקשיים בין-אישיים חמורים ומתמשכים. בפועל הקליני יש חפיפה רבה: מטופלים עם שתי האבחנות יכולים להציג קונפליקטים ביחסים, חוסר יציבות רגשית, קושי באמון ואינטימיות, ולעיתים אף לעמוד בקריטריונים של שתי ההפרעות.
בגלל החפיפה הזו, עולה שאלה אבחנתית ותיאורטית: האם מדובר למעשה באותה תופעה (אווריאציות שלה) תחת שמות שונים, או בשתי הפרעות מובחנות עם מנגנונים שונים המתח הזה החריף במיוחד עם ההכנסה הרשמית של CPTSD ל-ICD-11. לפני כן, חלק מהחוקרים טענו שמה שמכונה היום CPTSD הוא למעשה שילוב של PTSD עם מאפיינים של הפרעת אישיות (ובעיקר BPD), או פשוט ביטוי חמור יותר של PTSD. מנגד, גישות אחרות טענו כי מדובר בהפרעה מובחנת עם מנגנון ייחודי. לכן, היה צורך אמפירי לבדוק האם קיימים הבדלים שיטתיים, ולא רק דמיון שטחי.
הציפייה להבדלים נשענת על מודלים תיאורטיים שונים. ב-CPTSD הדגש הוא על פגיעה עמוקה בארגון העצמי בעקבות טראומה כרונית, ולכן מצופה קשיים בין-אישיים רחבים ויציבים יותר (כגון נסיגה ופגיעה בתפקוד חברתי). ב-BPD הדגש הוא על שיבוש במערכת ההתקשרות, ולכן מצופה לקשיים דינמיים בתוך מערכות יחסים (כגון פחד מנטישה ותנודתיות).
הממצא המרכזי הוא כי בשתי ההפרעות קיימים קשרים חזקים ומשמעותיים לבעיות בין-אישיות (CPTSD: r≈.48; BPD: r≈.39), מה שמבסס את הטענה שליקוי בין-אישי הוא רכיב ליבה בפסיכופתולוגיה שלהן ולא תוצר לוואי משני. עם זאת, מעבר לעוצמת הקשר, הסקירה מראה כי הדפוסים הבין-אישיים עצמם שונים באופן מהותי בין ההפרעות.
ב-CPTSD, הקשיים הבין-אישיים נובעים בעיקר משיבושים בארגון העצמי (DSO), הכוללים תפיסה עצמית שלילית יציבה, דיס-רגולציה רגשית ופגיעה ביכולת לאמון וקרבה. דפוס זה מתבטא בנסיגה בין-אישית מתמשכת, הימנעות מאינטימיות ופגיעה רחבה בתפקוד החברתי. לעומת זאת, ב-BPD הקשיים הבין-אישיים קשורים בראש ובראשונה לדפוסי התקשרות לא-אדפטיביים, ומתבטאים בתנודתיות בין קרבה להתרחקות, פחד עז מנטישה ודינמיקות של אידיאליזציה והפחתת ערך. כלומר, בעוד שב-CPTSD הפגיעה היא ביכולת עצמה להיות בקשר, ב-BPD הפגיעה היא בוויסות ובהתנהלות בתוך קשרים קיימים.
כדי להבין את המקורות להבדלים אלו, החוקרים ביצעו ניתוח משתנים ממתנים, שבחן אילו גורמים משפיעים על עוצמת הקשר בין סימפטומים של ההפרעות לבין בעיות בין-אישיות. ממצאים אלו היו מרכזיים לגיבוש המסקנות התיאורטיות. ראשית, במסגרת ניתוח ה-CPTSD נבחן סוג הסימפטומים: תסמיני PTSD, תסמיני DSO ואבחנת CPTSD כוללת. נמצא כי הקשר החזק ביותר לבעיות בין-אישיות היה עבור תסמיני DSO, באופן מובהק יותר מאשר עבור תסמיני PTSD. ממצא זה מספק תמיכה אמפירית משמעותית לכך ש-CPTSD אינה רק צורה חמורה יותר של PTSD, אלא הפרעה מובחנת שבה מרכיבי ה-DSO הם המנגנון המרכזי המתווך את הפגיעה הבין-אישית.
שנית, נותחו סוגי הבעיות הבין-אישיות עצמם. לצורך כך, הקשיים סווגו לארבע קטגוריות עיקריות: התקשרות לא-אדפטיבית, תפקוד חברתי לקוי, בדידות או בידוד חברתי, וחוסר בתמיכה. ניתוח זה אפשר לבחון היכן הקשר בין הסימפטומים לבין הקשיים הוא החזק ביותר בכל אחת מההפרעות. התוצאות הצביעו על דפוס מובחן: ב-CPTSD הקשר החזק ביותר נמצא בתפקוד חברתי לקוי, בעוד שב-BPD הקשר החזק ביותר נמצא בדפוסי התקשרות לא-אדפטיביים. הבחנה זו מהווה בסיס מרכזי למסקנה כי אף ששתי ההפרעות כרוכות בקשיים בין-אישיים משמעותיים, הן נשענות על מנגנונים פסיכולוגיים שונים:
ב-CPTSD מדובר בפגיעה רחבה ביכולת לתפקוד חברתי הנובעת מ"שיבושים בארגון העצמי" (DSO), הכוללים תפיסה עצמית שלילית יציבה (בושה, חוסר ערך), דיס-רגולציה רגשית (לעיתים קהות רגשית) ופגיעה ביכולת לאמון וקרבה. מבחינה תפקודית, הדבר מתבטא בנסיגה בין-אישית מתמשכת, הימנעות מאינטימיות וכן פגיעה גלובלית בתפקוד חברתי. כלומר, הקושי המרכזי אינו רק "איך להיות בקשר", אלא עצם היכולת להרגיש בטוח וראוי לקשר.
לעומת זאת, ב-BPD מדובר בדיס-רגולציה של מערכת ההתקשרות המתבטאת בעיקר בתנודתיות בין קרבה להתרחקות, פחד עז מנטישה וכן אידיאליזציה והפחתת ערך של אחרים. כאן, הבעיה אינה היעדר קשר אלא חוסר יציבות בתוכו: דינמיקה של תלות, חרדה ודחייה.
ממצאים אלו מובילים למסקנה אינטגרטיבית כי CPTSD ו-BPD מייצגות שני מסלולים שונים של פגיעה בין-אישית הקשורה לטראומה. הבחנה זו היא בעלת חשיבות קלינית ותיאורטית כאחד, שכן היא מאפשרת אבחנה מבדלת מדויקת יותר ומכוונת לפיתוח התערבויות טיפוליות מותאמות: הממצאים מעניקים תמיכה אמפירית לסיווג ה-CPTSD כאבחנה עצמאית (כפי שנקבע ב-ICD-11), הנבדלת גם מ-PTSD (שכן היא מונעת על ידי ה-DSO) וגם מ-BPD (המבוססת על פגיעה במערכת ההתקשרות). עמימות באבחנה עלולה לפגוע בבחירת הטיפול.
כמו כל, לממצאים השלכות עבור התאמת הגישות הטיפוליות לכל הפרעה: ב-CPTSD מומלצת גישה מבוססת שלבים. בשלב הראשון יש צורך להתמקד בייצוב ובשיקום יכולות הארגון העצמי (כגון מיומנויות STAIR) והערך העצמי: בבניית תחושת ביטחון, ערך עצמי ויכולת בסיסית לקשר. רק לאחר מכן ניתן להמשיך לעיבוד הטראומה. ב-BPD הדגש הוא על ויסות רגשי והתנהגות בין-אישית (כגון DBT) והתנהלות בתוך מערכות יחסים קיימות. טיפולים צריכים להתמקד במערכת ההיקשרות (כגון טיפול מבוסס מנטליזציה – MBT, או פסיכותרפיה ממוקדת העברה – TFP) ולכלול אימון מיומנויות לויסות רגשי ותקשורת (כגון DBT), כדי למתן תנודות קשר ופחד מנטישה.
לבסוף, הקשרים נמצאו גם באוכלוסיות לא קליניות – ומכאן יש לראות תסמינים על רצף ולא רק כאבחנות קטגוריאליות. הממצאים מצביעים גם על אפשרות לאיתור מוקדם: קשיים בין-אישיים עשויים להוות סימן אזהרה מוקדם עוד לפני התגבשות הפרעה מלאה.